1.院内感染対策に関する基本的考え方

　華岡青洲記念病院（以下「当院」とする）においては、当院の基本理念に基づき、患者及び病院職員に対して適切な感染予防策を実践し、安全で良質な医療の提供に努める。
院内感染を未然に防止すると共に、感染症発生時には拡大防止のためにその原因を速やかに特定し、制圧、終息を図ることが医療機関の義務である。院内感染防止対策を職員全員が把握し、指針に則した医療の提供が出来るよう本指針を策定する。

1-1　本指針について策定と変更

　本指針（院内指針、手順書と言うべきもの:以下同様）は院内感染対策委員会の議を経て策定したものである。また、院内感染対策委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

1-2　本指針について職員への周知と遵守率向上

　本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。
①院内感染対策委員会は、現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう誘導し、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機付けをする。
②就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育を通して、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するよう導く。
③定期的ラウンドを活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。

1-3　患者に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

　本指針は、当院のホームページに記載すると共に、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

2.委員会等の組織に関する基本事項

院内感染対策委員会が中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。院内感染対策委員会は院長が委員長を務め、院内感染対策は委員会の検討を経て、日常業務化する。なお、本委員会は運用上、医療安全対策委員会と一体的に行うことも可とする。

1）院長
　院内感染対策委員会での検討を経て、必要な業務を決定し、日常業務として指定する。
2）院内感染対策委員会の構成
　以下のとおり組織する。
院長（委員長を務める）
副院長
看護部長
放射線技術部長
事務部長
事務課長
臨床検査技師（事務局）
薬剤師
病棟看護師
その他必要と認められる者
3）院内感染対策委員会の業務
①1か月に1回程度の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
②感染対策を検討する。
③日常業務化された改善策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。
④それぞれの業務に関する規定を定める。
⑤実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を記録、分析し、必要な場合は、さらなる改善策を講じる。
4）院内感染管理者について
　院長が適任と判断した専任の院内感染管理者を置く。院内感染管理者は以下の職務を担当する。
①定期的院内ラウンドを行って、現場の改善に関する介入、現場の教育/啓発、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他に当たる。
②感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
③重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者/院内感染の対象者への対応等を、院長へ報告する。
④異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
⑤職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。

3.研修に関する基本方針

1） 就職時の初期研修は、院内感染担当者あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。
2） 継続的研修は、年2回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。これらは職種横断的に開催する。学会、研究会、講習会など、施設外研修を適宜施設内研修に代えることも可とする。
3） 学会、研究会、講習会など、施設外研修を受けた者の伝達講習を、適宜施設内研修に代えることも可とする。
4） これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績（開催または受講日時、出席者、研修項目）を、記録保存する。

4.感染症の発生状況の報告と発生時の対応

４-1 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

感染症の発生状況を把握するために感染症発生報告を都度行い、その結果を職員に周知し、結果に基づいて感染制御策の改善を図る。
アウトブレイクをいち早く特定し、迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
発生時はICTが中心となり発生の原因究明、改善策の立案、実施を行う。その内容については感染対策委員会で報告する。（ICTについてはICT委員会規程を参照）

４-２ 院内感染発生時の対応に関する基本方針

感染対策マニュアルに沿って、手指消毒の徹底、個人防護具の使用等、感染対策に常に努める。
疾病、病態に応じて、感染経路別予防対策（空気・飛沫・接触感染）を実施する。
報告の義務付けられている病気が特定された場合は速やかに保健所に報告する。特定の感染症が院内集団発生（疾病）した場合、保健所等と連携し対応する。

４-３ その他の院内感染対策推進のために必要な基本方針

感染対策マニュアルには、可能な限り科学的根拠を元に制御策を採用し、実施する。
マニュアルは最新の知見に対応するよう定期的に改訂を行う。
感染対策における地域連携ネットワークを充実させ、連携病院との合同カンファレンスに参加し、感染対策の改善を図る。